Las úlceras corneales o queratitis ulcerativa en los caballos es una patología muy común entre la población equina. El tamaño prominente de los ojos, la posición vertical en la que se encuentra, la protrusión de la cornea por delante de los huesos que conforman la cavidad orbitaria y su exposición ambiental hacen que el caballo sea una especie predispuesta a padecer úlceras corneales de origen traumático, además de que pueden complicarse fácilmente. Como ya hemos comentado en publicaciones anteriores, la córnea tiene un espesor aproximado de 0,8 mm, está compuesta por cinco capas y es avascular.
Imagen 1. Brian C Gilger Equine Ophthalmology
La superficie corneal del caballo posee de forma normal una población bacteriana y fúngica (Tabla 1). La colonización de estos agentes infecciosos en el espesor de la córnea es evitada de forma natural por la constante producción de lágrima, la integridad del epitelio corneal y la acción mecánica de los párpados. Cuando se produce un daño del epitelio corneal, ésta queda expuesta a la colonización de dichos patógenos, además de a todos los que tenga contacto el caballo en su ambiente. Dependiendo de la profundidad del daño y la presencia de infección, las úlceras corneales se clasifican como simples o complicadas.
Tabla 1. Williams, DVM, Chantale L pinard. Compendium, Corneal Ulcers in Horses (2013).
Por definición, las úlceras simples son superficiales y no infectadas, el edema corneal es mínimo y no hay infiltrado celular. Normalmente, estas ulceras cicatrizan en 7-12 días de tratamiento.
Sin embargo, como en el caso clínico que vamos a exponer, las úlceras complicadas a menudo están infectadas y si no son tratadas pueden conllevar la pérdida de estroma corneal, el desarrollo de queratomalacia y la perforación de la córnea con prolapso del iris.
La queratomalacia o melting es el trastorno de la cornea donde se produce una progresiva licuefacción del estroma debido a la acción secundaria de enzimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular del estroma. Los síntomas asociados son edema corneal severo, infiltrado celular en el estroma, extensa pérdida estromal y vascularización corneal profunda. (Foto 1).
Foto 1: Ulcera melting. Dennis E. Brooks, DVM, PhD, Dipl. ACVO The Horse
CASO CLÍNICO
En abril de 2016 se nos remite para segunda opinión a un caballo lusitano de 18 años de edad con historia de blefaroespasmo, epífora mucopurulenta y conjuntivitis severa del ojo derecho que no responde al tratamiento tópico administrado hace varios días y además ha empeorado.
En la evaluación externa del ojo derecho encontramos blefaroespasmo severo, epífora mucopurulenta y conjuntivitis palpebral con hiperemia conjuntival. En la evaluación oftalmológica con la luz focal del oftalmoscopio observamos una evidente irregularidad y opacidad focal en la superficie cornea, edema difuso leve y miosis marcada. No se observa neovascularización periférica.
Se realiza una tinción de fluoresceína que resulta positiva y que nos delimita la lesión corneal de 13-14mm de diámetro aproximadamente. Además observamos, un aspecto colagenolítico de la úlcera (Foto 2)
Foto 2: Fluoresceína positiva
Tras conocer el tratamiento administrado hasta la fecha (Tobradex® colirio. Principios activos tobramicina y dexametasona), en base a los signos clínicos y las pruebas relizadas se establece un diagnóstico presuntivo de queratomalacia ulcerativa complicada del ojo derecho.
Con un pronóstico reservado, recomendamos al propietario retirar el colirio, colocar un catéter subpalpebral para pautar un nuevo tratamiento tópico y remitir a un hospital.
Ante la imposibilidad de remitir al paciente a un hospital por motivos económicos, colocamos el catéter subpalpebral e instauramos un tratamiento tópico intensivo compuesto por un antibiótico de amplio espectro (ciprofloxacino), antimicótico (miconazol), plasma sanguíneo autólogo recogido en EDTA, ciclopéjico, antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco) y ácido hilurónico en colirio. Se pauta también un tratamiento sistémico con antibiótico oral (timetropim sulfadiacina) y flunixin meglumine intramuscular cada 12 horas.
La primera semana el paciente presenta una mejoría ligeramente favorable ya que, aunque el edema difuso empeora a consecuencia de la neovascularización en cepillo que se desarrolla, los signos de queratomalacia no progresan, los bordes de la ulcera se reepitelizan y únicamente el tejido corneal central de la lesión comienza a necrosarse (se vuelve blanquecino) (Foto 3). A pesar del tratamiento detectamos un aumento de la epífora que, aunque se vuelve una secreción serosa, resulta excesiva para que el tratamiento tópico sea eficaz.
Foto 3. Tras 5 días de tratamiento
A los seis días de tratamiento se realiza un ligero desbridamiento de los bordes necróticos de la ulcera para favorecer la reepitalización, y observamos que el tejido se está desprendiendo, dejando expuesta la capa profunda del estroma corneal.
Debido al riesgo alto de perforación y al aumento del grado de la epífora se decide realizar una tarsorrafia temporal que asegure la permanencia de la medicación tópica más tiempo en contacto con la cornea y que además recubra el estroma corneal que quedaría expuesto al desprenderse el epitelio necrótico.
La tarsorrafia temporal se mantiene durante una semana en la que se continúa con el tratamiento médico. Únicamente se disminuye la frecuencia de los AINE´s sistémicos y tópicos; y para controlar el edema desarrollado se pauta un colirio antiedema.
Tras retirar los puntos de sutura, realizados en la tarsorrafia temporal, se observa un cierto grado de mejoría. Aunque continúa existiendo edema difuso severo que solo nos deja evaluar la cámara anterior por el canto lateral del ojo derecho y una gruesa neovascularización profunda en la periferia de todo el ojo derecho, ya no se observa tejido necrótico corneal. (Foto 4).
Foto 4: Tras retirar la tarsorrafia y tres días después respectivamente
Además, la reepitelización de la úlcera desde los bordes es casi completa, aunque el grosor de la cornea esta disminuido en el centro de lesión y sigue siendo positiva al test de fluoresceína en un pequeño área del centro de la úlcera. En este punto, decimos retirar el plasma autólogo, aumentar la frecuencia de administración del ácido hialurónico y aumentar la frecuencia también del antiedema colirio.
Foto 5: Tras casi un mes de tratamiento Foto 6: Tras mes y medio de tratamiento
A día de hoy en el ojo derecho no se aprecia cicatriz del proceso patológico desarrollado (Foto 7).
Foto 7: Un año después del proceso
DISCUSIÓN
El pronóstico para la visión en casos de ulceración de la córnea depende de la detección precoz de los signos clínicos, el agente etiológico involucrado y la respuesta rápida a la intervención médica.
En este caso en concreto, aunque la detección de los síntomas fueron rápidamente identificados por el propietario, la ulcera fue tratada de forma errónea con corticoesteroides durante una semana. Los corticoesteroides tienen efectos inhibidores en la formación de tejido fibroso, neovascularización,
contracción cicatricial e infiltración de células inflamatorias, además de que favorece la actividad colagenolítica de la cornea.
Una úlcera corneal infectada, colagenolítica y profunda puede progresar hasta la perforación en 24 horas, o desarrollar excesiva cicatrización de la córnea que impida de forma parcial la visión
El diagnóstico etiológico de la queratomalacia se realiza mediante citología y cultivo. Estas pruebas deben ser realizadas lo antes posible para instaurar el tratamiento más adecuado. En este caso en concreto, no se realizó por motivos económicos. Teniendo en cuenta el riesgo alto de desarrollar queratomalacia, tal y como sucedió en las primeras semanas de tratamiento, y que los agentes infecciosos más comúnmente asociados con úlceras corneales complicadas son bacterias aerobias Gram positivas (Estafilococos spp. y Estreptococus spp.), bacilos Gram negativos (Pseudomonas spp.) y hongos (Aspergillus spp.), se consideró esta úlcera como infecciosa desde el comienzo y el tratamiento médico se instauró en consecuencia.
Aun con pruebas laboratoriales microbianas y fungicas negativas habiendo desarrollado sintomatología melting, el tratamiento de elección siempre debe incluir un antimicótico y antibióticos de amplio espectro, utilizando los que conocemos por los estudios realizados que tienen acción bactericida contra los patógenos conocidos más comúnmente aislados. Debido a ello, se incluyó un antibiótico tópico de amplio espectro (Ciprofloxacino) que tiene acción bactericida contra bacterias Gram positivas, Gram negativas y Pseudomonas aureginosa, además de un antibiótico sistémico administrado por via oral (trimetoprim sulfadiacina) y un antimicótico tópico con acción frente Aspergillus por ser el hongo aislado con mayor frecuencia en queratomicosis equinas.
Aunque las úlceras infectadas tienen un pronóstico reservado tanto por la evolución más inmediata como por el desarrollo de secuelas oculares, un tratamiento rápido e intensivo aumenta en gran medida las posibilidades de éxito. Por esta razón, a parte de los antibióticos de amplio espectro se deben incluir antiinflamatorios no esteroideos y ciclopéjicos que además de su función analgésica, controlan y previenen la iridociclitis, uveítis anterior y la formación de sinequias en cámara anterior o posterior que limitan la acomodación de la pupila o provocan ptisis bulbar; ambas complicaciones son responsables de producir la pérdida parcial de la visión o lo que es peor, ceguera.
La tarsorrafia temporal es una técnica quirúrgica que provoca la aposición de los párpados y esta indicada en procesos ulcerativos como este caso. Es eficaz durante 7 a 21 días (Gellat, 1994) y se realizó con tres finalidades: proporcionar un recubrimiento natural que protegiera el estroma corneal expuesto de traumas externos, limitar la fricción existente por el pestañeo continuo de los párpados y asegurar el mantenimiento del tratamiento tópico en contacto con la cornea durante un tiempo más prolongado, ya que la producción de lágrima era excesiva y facilitaba la salida de la medicación una vez administrada.
CONCLUSIONES
En condiciones de campo para el tratamiento de úlceras complicadas es necesario instaurar una terapia intensiva que asegure una correcta evolución y una adecuada cicatrización con las mínimas secuelas posibles, encaminado a estabilizar la córnea, inducir midriasis y resolver la uveítis anterior asociada.
Debido a la intensidad de la terapia resulta necesario colocar un catéter subpalpebral que facilite un tratamiento prolongado y a su vez una alta frecuencia administración de colirios. Además, en casos de que exista un riesgo alto de perforación la realización de una tarsorrafia temporal protege el estroma corneal expuesto y asegura la permanencia de la terapia médica en contacto con la córnea.
Este tipo de terapias médico-quirúrgicas, aunque estamos acostumbrados a verlas bajo condiciones hospitalarias, son en realidad técnicas sencillas que pueden llevarse a cabo en el campo, siempre y cuando el clínico esté correctamente formado. Procedimientos de este tipo pueden marcar la diferencia en la correcta llegada de medicación al ojo y por tanto, resultar exitosos tratamientos instaurados que de forma convencional no hubieran sido eficaces.
La presentación de este caso, muestra como un caso complicado puede llevarse a cabo con éxito en el campo con los conocimientos adecuados, con tratamiento y seguimiento intensivo y con la colaboración del personal responsable del caballo.
Por Irene Benito y María de la Cuesta
